Синдром Жильбера

Содержание статьи:

• Как часто встречается в мире
• Причины развития
• Патогенез
• Классификация синдрома Жильбера
• Симптомы заболевания
• Возможные осложнения
• Диагностика
• Методы лечения
• Прогноз и профилактика

Синдром Жильбера — это генетически обусловленное заболевание печени, в основе которого лежит нарушение образования и метаболизма билирубина. Проявляется желтухой и кожным зудом. Синдром Жильбера впервые проявляется у человека обычно в период полового созревания, протекает доброкачественно и не представляет угрозы для жизни. Тем не менее обращаться к врачу для назначения лечения необходимо, так как желтуха и зуд доставляют значительный эстетический и физический дискомфорт  Источник:
Синдром Жильбера: современные воззрения, исходы и терапия. Рейзис А.Р., Хохлова О.Н., Никитина Т.С. Доктор.Ру. 2012. №3. с.42-45.

Как часто встречается в мире

Медицинская статистика предоставляет следующие данные по распространенности синдрома Жильбера в мире:

• мужчины болеют примерно в 4 раза чаще, чем женщины, это зависит от региона проживания;
• чаще болеют афроамериканцы (36%), реже азиаты (3%) и европейцы (5%);
• заболевание составляет 1-5% случаев от всех наследственных заболеваний печени, связанных с нарушением пигментного обмена;
• бессимптомное течение наблюдается у 20% носителей дефектного гена.

Причины развития

Причина возникновения синдрома Жильбера — генетическая мутация. Она приводит к нарушению продукции печеночного фермента УДФГТ1, который отвечает за метаболизм билирубина. Фермент УДФГТ1 образуется в организме под контролем гена UGT1. Дефект в строении этого гена приводит к недостаточному синтезу фермента, что повышает количество токсичного билирубина в крови.

Заболевание передается по наследству, тип наследования аутосомно-доминантный, то есть ребенок будет носителем дефектного гена, даже если болеет только один из родителей.

Провоцирующие факторы

Вероятность проявления болезни зависит от количества и силы воздействия факторов риска:

• нерациональное и нездоровое питание, пристрастие к жирной пище;
• отсутствие распорядка приема пищи;
• строгие диеты;
• злоупотребление алкоголем;
• инфекционные заболевания, влияющие на печень — вирусные гепатиты, цитомегаловирусная инфекция;
• тяжелая физическая работа;
• эмоциональное напряжение, хронический стресс;
• травмы и операции.

Манифестация болезни в период полового созревания обусловлена тем, что эстрогены у девочек и тестостерон у мальчиков подавляют процесс связывания и выведения билирубина клетками печени.

Патогенез

В основе патогенеза синдрома Жильбера лежит нарушение образования и метаболизма свободного билирубина. У человека в организме образуется два типа билирубина:

• свободный, или несвязанный — появляется в крови при разрушении эритроцитов и некоторых железосодержащих белков;
• связанный — образуется из свободного путем соединения его с глюкуроновой кислотой, далее этот билирубин поступает в почки и кишечник и выводится из организма.

У здорового человека за сутки образуется около 200-350 мг свободного билирубина. Он практически не растворяется в воде, но хорошо взаимодействует с жировыми молекулами. Такая способность позволяет свободному билирубину проникать через стенки клеток и оказывать токсическое действие, что особенно вредит головному мозгу.

Свободный билирубин с током крови попадает в клетки печени, здесь начинается процесс его связывания с глюкуроновой кислотой при участии фермента УДФГТ1. Связанный билирубин уже хорошо растворяется в воде, поэтому выходит из организма с мочой и калом.

Генетическая мутация при синдроме Жильбера приводит к дефектному образованию фермента УДФГТ1. В результате интенсивность связывания свободного билирубина с глюкуроновой кислотой падает. В связанную форму переходит только 30% свободного билирубина от его общего количества.

Дополнительным патогенетическим механизмом синдрома Жильбера служит нарушение захвата билирубина печеночными клетками, что тоже снижает интенсивность его связывания. В результате этих нарушений содержание токсичного несвязанного билирубина в крови увеличивается, что и объясняет клинические проявления болезни  Источник:
Синдром Жильбера: терминология, эпидемиология, генетика, патогенез. Сорокман Т.В., Попелюк А.В., Макарова Е.В. ЗР. 2016. №8. с.82-89.

Симптомы заболевания

У детей и подростков до начала полового созревания синдром Жильбера обычно протекает бессимптомно. В возрасте 12-14 лет начинают появляться первые симптомы:

• кожа по всему телу желтеет, яркость проявлений может быть любой: от слабой до очень интенсивной;
• на веках появляются ксантелазмы — плотные желтоватые узелки размером с крупинку;
• пациента беспокоит слабость, утомляемость;
• нарушается сон по типу бессонницы ночью и сонливости днем;
• появляется постоянно депрессивное настроение;
• ухудшается концентрация внимания;
• пациенты отмечают плохой аппетит, металлический привкус во рту;
• кожный зуд.

Указанные симптомы характеризуются периодичностью появления, то есть время от времени ослабевают, затем снова усиливаются. Тем не менее, без лечения признаки болезни полностью не исчезают.

Желтуха при синдроме Жильбера имеет несколько клинических особенностей:

• матовая окраска кожи;
• типично пожелтение склер глаз, носогубного треугольника, ладоней и подошв, подмышечных впадин;
• желтушность усиливается после нарушения диеты, физического и эмоционального напряжения, инфекционных заболеваний, приема антибиотиков.

Обострение заболевания сопровождается тошнотой, тяжестью и болью в правом подреберье.

Диагностика

Диагностика синдрома Жильбера заключается в клиническом, лабораторном и инструментальном обследовании. Для этого нужно обращаться к терапевту или гастроэнтерологу. На первом приеме доктор опрашивает и осматривает пациента для выявления характерных признаков болезни.

Сбор анамнеза необходим для определения срока заболевания, поиска наследственной связи. Врач обязательно задает вопросы о наличии установленного синдрома Жильбера или характерных симптомов у кровных родственников пациента. Затем врач осматривает человека, оценивает интенсивность желтухи, пальпирует печень. На основании клинического опроса и осмотра можно лишь заподозрить синдром Жильбера, но для подтверждения диагноза необходимо провести дополнительное обследование.

Согласно клиническим рекомендациям по гастроэнтерологии, стандарт диагностики включает лабораторные анализы и инструментальные обследования, которые подтверждают генетическое происхождение болезни и определяют степень тяжести  Источник:
Новый взгляд на синдром Жильбера. Блинов Д.Е., Огурцов П.П., Кухарева Е.И. Вестник последипломного медицинского образования. 2020. №1. с.47-49.

Врач назначает следующие лабораторные исследования:

• общеклинические анализы крови и мочи, как правило, не изменены;
• определение уровня стеркобилина (продукт обмена билирубина в кишечнике) в кале дает нормальный результат;
• биохимический анализ крови определяет повышение уровня свободного билирубина, нарушение соотношения белков;
• исследование свертываемости крови обычно без отклонений;
• анализы на вирусные гепатиты отрицательны;
• молекулярно-генетическое исследование подтверждает мутацию в гене, ответственном за синтез фермента УДФГТ1.

Инструментальное обследование назначают преимущественно с целью дифференциальной диагностики и выявления осложнений:

• ультразвуковое исследование органов брюшной полости — специфических признаков синдрома Жильбера нет, можно обнаружить сопутствующий гепатит, желчекаменную болезнь;
• дуоденальное зондирование показано при подозрении на холангит, застой желчи;
• биопсию печени делают достаточно редко, для подтверждения цирроза печени.

В отдельных случаях пациенту проводят функциональные пробы:

• проба с голоданием;
• проба с никотиновой кислотой;
• проба с рифампицином и фенобарбиталом.

Методы лечения

Лечение синдрома Жильбера проводят пожизненно. Оно заключается в подавлении симптомов патологии и улучшении качества жизни пациента. Воздействовать на этиологию и патогенез болезни невозможно, так как они обусловлены генетической мутацией. Схему лечения подбирает обычно гастроэнтеролог  Источник:
Синдром Жильбера: клиническая и параклиническая характеристика. Калинина Э.Н., Емельянова А.Н., Епифанцева Н.В., Чупрова Г.А. VII съезд терапевтов Забайкальского края. Сборник научных трудов. 2019. с.22-24, реже терапевт.

Пациенту нужно соблюдать следующие ограничения в образе жизни:

• исключить физическое и эмоциональное перенапряжение;
• отказаться от употребления алкоголя;
• по возможности отказаться от применения гепатотоксичных лекарственных препаратов;
• отказаться от использования оральных контрацептивов;
• соблюдать диету и режим питания;
• огранить инсоляции.

Медикаментозная терапия включает использование следующих препаратов:

• средства для снижения уровня свободного билирубина в крови;
• желчегонные препараты;
• витамины;
• периодические внутривенные вливания раствора альбумина.

Немедикаментозные способы лечения:

• фототерапия;
• переливание крови или ее компонентов.

Хирургическое лечение синдрома Жильбера не применяется.

Прогноз и профилактика