Коксартроз (артроз тазобедренного сустава)

Коксартроз — это поражение всей структуры сустава с разрушением хрящей и расположенной рядом с ними костной ткани. Патология прогрессирует десятилетиями. Она неизбежно приводит к разрушению суставного хряща.

Развитие коксартроза можно сдерживать с помощью консервативного лечения, а на III–IV стадии заболевания восстановить функцию сустава и избавиться от хронической боли поможет эндопротезирование.

В статье рассказываем, какой бывает коксартроз, как проявляется заболевание, что делать при его развитии.

Причины возникновения

Причина развития первичной формы болезни суставов — преобладание процессов разрушения суставного хряща над темпами его восстановления. Это возрастной «износ» сустава. У него нет конкретных причин возникновения, поэтому этот процесс врачи называют «идиопатическим». Это значит, что его происхождение неизвестно.

К наиболее частым причинам вторичного коксартроза относится дисплазия (нарушение строения) тазобедренного сустава, перенесенная травма и феморо-ацетабулярный импинджмент (соударение бедренной кости и вертлужной впадины).

У этих форм болезни соответствующие названия. Коксартроз суставов после травмы называют посттравматическим, а развившийся на фоне дисплазии — диспластическим. Другими причинами болезни могут быть асептический некроз кости (омертвение ее участка), сильное воспаление, опухоль, сосудистые аномалии в области тазобедренного сустава  Источник:
Эпидемиология коксартроза. Корьяк В.А., Сороковиков В.А., Свистунов В.В., Шарова Т.В. БМЖ. 2013. №8. с.39-45.

Патогенез расстройства

Основной механизм развития коксартроза (остеоартроза тазобедренного сустава) — длительное механическое воздействие на синовиальную оболочку и хрящи. В суставе происходит нарушение микроциркуляции, в результате чего развивается тканевая гипоксия (кислородное голодание). При этом накапливаются недооксиленные продукты обмена веществ. Они активируют ферментную систему в синовиальной жидкости, которая запускает и поддерживает процесс деградации суставного хряща.

Изначально он идеально гладкий и ровный. Но когда начинается процесс деградации, хрящ становится шероховатым. С этого времени он сильнее травмируется при движениях и постепенно «изнашивается». При повреждениях хрящ практически не восстанавливается. Причина — очень медленный метаболизм: в хрящах нет кровеносных сосудов, они получают питание из синовиальной жидкости.

В развитии заболевания играет свою роль и воспалительный процесс. Он происходит без участия бактерий, а развивается в ответ на повреждение тканей. В суставе повышается концентрация фактора некроза опухоли-альфа и нескольких видов интерлейкинов (активаторов воспаления), которые способствуют разрушению хряща.

Классификация заболевания

По причине развития заболевания коксартроз бывает:

• Первичным (идиопатическим) — возрастной «износ» тазобедренного сустава.
• Вторичным (механо-индуцированным) — связан с другим заболеванием тазобедренного сустава, чаще всего — с дисплазией или перенесенной травмой. В основе патологии лежит изменение анатомического взаимоотношения головки бедра и вертлужной впадины. При ходьбе и других движениях суставные поверхности механически взаимодействуют и постепенно разрушают друг друга. Вторичный остеоартроз может развиваться даже в молодом возрасте, так как он прогрессирует очень быстро.

Коксартроз классифицируют по рентгенологической или клинико-рентгенологической стадии. При этом у выраженности изменений на рентгене нет прямой корреляции с симптомами. Проще говоря, бывает так, что на снимках сустав в значительной степени разрушен, но он почти не болит, в то время как у другого человека на фоне сильной боли тазобедренный сустав выглядит относительно здоровым.

В России используют классификацию Косинской, в Европе — Kellgren и Lawrence. Существует и несколько других, но у них меньшая популярность среди врачей-ортопедов.

По Косинской выделяют три стадии артроза:

• Первая стадия. Клинически: минимальное ограничение подвижности. Рентгенологически: небольшое сужение суставной щели и заострение краев суставных поверхностей (есть остеофиты малых размеров — патологические костные наросты).
• Вторая стадия. Клинически: подвижность сильно ограничена, при движениях можно услышать хруст, мышцы больной конечности уменьшены. Рентгенологически: суставная щель сужена в 2–3 раза относительно нормы, заметны выраженные остеофиты, появляются признаки уплотнения расположенной под хрящом кости, визуализируются участки костной ткани со сниженной минерализацией, которые еще не стали кистами (полостями).
• Третья стадия. Клинически: сустав деформирован, подвижность резко ограничена или отсутствует. Рентгенологически: суставной щели нет, суставные поверхности деформированные, костные шипы крупные и множественные, появились кисты в субхондральной (подхрящевой) кости. Также возможно наличие свободных костно-хрящевых фрагментов в суставе.

По Kellgren и Lawrence выделяют такие стадии:

• Нулевая стадия — нет признаков артроза.
• Первая стадия — присутствуют малые остеофиты при нормальной суставной щели.
• Вторая стадия — значительные остеофиты, но суставная щель все еще нормальная.
• Третья стадия — на снимках появляется умеренное сужение суставной щели.
• Четвертая стадия — значительное сужение суставной щели и появление признаков субхондрального склероза.

По количеству вовлеченных суставов коксартроз может быть односторонним или двухсторонним.

Возможные осложнения

Коксартроз не вызывает осложнений. Он сам по себе приводит к ухудшению качества жизни человека, так как на последней стадии сустав полностью теряет подвижность, а боль становится постоянной и невыносимой. Кроме того, коксартроз плохо влияет на позвоночник и суставы нижней конечности, повышает риск дегенеративных процессов.

Лечение остеоартроза тазобедренного сустава

Лечение бывает консервативным и хирургическим. В свою очередь, консервативные методы делят на медикаментозные и немедикаментозные.

Задачи консервативного лечения — уменьшение симптомов, повышение качества жизни и замедление развития заболевания. Радикальное хирургическое лечение (эндопротезирование) направлено на полное восстановление функции конечности и устранение хронического болевого синдрома.

Немедикаментозная терапия

Помогает получить отсроченные, но устойчивые результаты. Некоторые процедуры приносят облегчение сразу.

Разгрузка сустава

При коксартрозе нельзя бегать, прыгать, носить тяжести, долго сидеть в одной позе. Для снижения нагрузки на сустав нужна качественная обувь с амортизирующей подошвой и трость. Также уменьшить нагрузку на сустав позволяет коррекция веса, если он избыточный.

Лечебная физкультура

Направлена на укрепление мышц бедра. При развитых мышцах они «берут на себя» значительную часть нагрузки, тем самым снимают ее с сустава.

Лечебная физкультура — наиболее эффективный немедикаментозный метод лечения коксартроза, который снижает выраженность боли, улучшает функцию сустава и влияет на темпы прогрессирования заболевания  Источник:
Методы восстановительной медицины в лечении коксартроза. Купеева Е.В., Купеев В.Г. ВНМТ. 2005. №3-4. с.65-66.

Тренировки подбирают индивидуально. Это может быть ходьба, изометрические упражнения с противодействиями и другие силовые тренировки.

Не стоит пытаться делать упражнения по видеороликам из интернета. Комплекс должен подобрать специалист по лечебной физкультуре, иначе упражнения могут навредить суставу.

На начальном этапе следует заниматься со специалистом: он научит правильно тренироваться. После этого можно продолжать делать упражнения в домашних условиях. Лечебная физкультура должна продолжаться в течение всей жизни.

Физиотерапия

Не оказывает влияния на долгосрочный прогноз, но может уменьшить болевые ощущения. Обычно физиотерапию назначают в периоды обострения синовита (воспалительного процесса в суставе). Она дополняет медикаментозную терапию, помогает получить лучший результат, уменьшить дозировки лекарственных средств.

В качестве физиотерапевтических методик применяют магнитотерапию, лазер, ультразвук, электростимуляцию и другие.

Медикаментозная терапия

Пока врачи не разработали препараты, которые позволяют излечивать артроз тазобедренного сустава или хотя бы замедлять прогрессирование заболевания. Что бы ни говорили в рекламе, не существует таблеток для восстановления суставного хряща. Поэтому медикаментозную терапию используют исключительно для уменьшения болевого синдрома.

Возможные препараты, которые включают в схему лечения:

• Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Обеспечивают обезболивающий эффект на период действия лекарственного средства (8–24 часа) и снимают воспаление в суставе.
• Хондропротекторы (глюкозамин и хондроитин, которые принимают постоянно и пожизненно). Это лекарственные средства длительного применения, эффект которых появляется после длительного применения (не менее 2–4 месяцев с периодическими перерывами на протяжении минимум двух лет). Эти препараты улучшают структуру хряща и соединительной ткани тазобедренного сустава, улучшают его функцию, уменьшают боль.
• Противоревматические препараты. Их применяют гораздо реже, в основном при аутоиммунном воспалении сустава (например, при ревматоидном артрите, псориазе, красной волчанке). Эти препараты подавляют иммунное воспаление в суставе.

По возможности стоит принимать НПВС более короткими курсами (около 7–14 дней), с меньшей частотой, в меньших дозировках, дополняя эффект другими препаратами и немедикаментозными методиками. Это связано с тем, что нестероидные противовоспалительные средства могут вызывать язвенное поражение ЖКТ, гастриты, поражение почек. Пациентам с высоким риском осложнений со стороны пищеварительного тракта вместо традиционных НПВС назначают селективные ингибиторы ЦОГ-2 (коксибы) или в дополнение к нестероидным противовоспалительным средствам рекомендуют ингибиторы протонной помпы, которые угнетают желудочную секрецию.

Внутрисуставные уколы

Лекарственные средства можно ввести прямо в сустав. Так получится добиться более быстрого или длительного эффекта.

Гиалуронат

Чаще всего в тазобедренный сустав вводят гиалуроновую кислоту. Она выполняет функцию смазки для хряща, повышает качество синовиальной жидкости. Существует множество типов этих препаратов, которые отличаются молекулярной массой. Лучше и дольше работают средства с более высокой молекулярной массой, но они стоят дороже.

Инъекция в тазобедренный сустав позволяет получить эффект в виде улучшения его функции, уменьшения боли. Действие препарата сохраняется 4–6 месяцев. При регулярных инъекциях получается замедлить прогрессирование заболевания. Соответственно, так можно увеличить период до возникновения потребности в эндопротезировании тазобедренного сустава.

Глюкокортикоиды

Раньше эти гормоны назначали часто, но сегодня врачи стараются избегать введения таких средств. Их используют только при тяжелом обострении, когда боль невыносимая, а сильное воспаление может навредить суставу больше, чем кортикостероиды.

Эти препараты оказывают быстрый и сильный противовоспалительный эффект. В то же время они усугубляют дегенерацию хряща, а у небольшого процента пациентов вызывают остеонекроз (отмирание фрагмента кости). Поэтому введение этих средств возможно не чаще, чем один раз в 3 месяца, и только в тех случаях, когда никакие другие лекарства и немедикаментозные методики не позволяют справиться с болью и воспалением в суставе.

Клеточная терапия

Во многих клиниках практикуют введение в тазобедренный сустав обогащенной тромбоцитами плазмы, стромально-васкулярной фракции (источник мезенхимальных стволовых клеток из жировой ткани) и клеток костномозгового происхождения. Они способствуют регенерации хрящевой ткани. Это перспективные методы, которые все еще считаются экспериментальными. До сих пор ученые и врачи не получили убедительных доказательств их эффективности.

Хирургическое лечение

Единственный способ вылечить коксартроз тазобедренного сустава — эндопротезирование. Собственный сустав удаляют в ходе операции, а на его место устанавливают искусственный. Он состоит из двух компонентов: бедренный и вертлужный. Первый представляет собой искусственный фрагмент бедренной кости с шейкой и головкой, а второй — чашка, которая имитирует вертлужную впадину. При движениях головка вращается внутри чашки. Между ними размещают вкладыш для снижения трения и повышения срока службы искусственного сустава  Источник:
Эндопротезирование у лиц пожилого возраста при коксартрозах. Загородний Н.В., Канаев А.С., Акимов Н.П., Алиев Т.М., Абдулхабиров М.А. Вестник РУДН. Серия: Медицина. 2015. №2. с.73-80.

Операция травматичная: потребуется до шести месяцев на полную реабилитацию. Но она позволяет полностью избавиться от боли, восстанавливает длину конечностей и функцию тазобедренного сустава. Эндопротезирование бедра считается самой эффективной операцией ХХ века по степени влияния на качество жизни пациентов.

Прогноз и профилактика болезни

При естественном течении патологии она неизбежно прогрессирует. Ни вылечить ее, ни даже остановить развитие невозможно. Коксартроз приводит в 60% к потере трудоспособности и в 11,5% случаев — к инвалидности.

Меры профилактики предполагают устранение основных причин заболевания:

• контроль массы тела;
• отказ от курения;
• регулярные умеренные физические нагрузки для поддержания силы мышц бедра;
• отказ от тяжелых физических нагрузок.

Все это целесообразно делать и после установления диагноза «коксартроз тазобедренного сустава», чтобы уменьшить симптомы и замедлить прогрессирование патологии.