Содержание статьи:
- Причины и факторы риска
- Патогенез
- Классификация заболевания
- Симптомы диабетической стопы
- Возможные осложнения
- Диагностика
- Методы лечения диабетической стопы
- Прогноз и профилактика
Синдром диабетической стопы (СДС) — это воспаление и разрушение кожи и глубоких тканей стопы у людей,
длительно страдающих сахарным диабетом. Болезнь развивается не сразу, а в течение 15-20 лет, при условии
стабильно высокого уровня сахара крови. Обычно СДС наблюдают у пациентов с недиагностированным сахарным
диабетом, которые не получали лечение. Источник:
Диабетическая стопа. Юрков А.В. Медицинская сестра. 2017. №6.
с.24-25
По данным медицинской статистики, хронические раны и язвы стоп наблюдаются у 4-15% пациентов с сахарным диабетом. Синдром диабетической стопы — причина госпитализации примерно у 6% больных, срок пребывания в стационаре у таких пациентов увеличивается в среднем на 60% по сравнению с пациентами без СДС. Заболевание неуклонно прогрессирует, зачастую плохо поддается лечению и становится причиной инвалидности вследствие ампутации конечностей.
Причины и факторы риска
Причина развития диабетической стопы — хроническое повреждение нервов и сосудов нижних конечностей на фоне высокого уровня сахара крови в сочетании с инфекций, в большинстве случаев бактериальной. Есть факторы риска, которые повышают вероятность развития СДС у больных сахарным диабетом:
- диабетическая полинейропатия — повышает риск образования язв в 7 раз;
- избыточная масса тела;
- возраст старше 60 лет;
- злоупотребление алкоголем, курение;
- использование неудобной, не подходящей по размеру обуви;
- сухие и влажные мозоли на ногах;
- несоблюдение личной гигиены;
- частые травмы кожи стоп.
Патогенез
Основные звенья патогенеза диабетической стопы — нарушение кровотока и иннервации, присоединение инфекции. Недостаток кровоснабжения в сочетании с высоким уровнем глюкозы крови приводят к нарушению питания тканей стопы. На этом фоне даже мелкие ссадины и царапины заживают медленно и легко подвергаются инфекционному воспалению.
Поражение периферических нервов ведет к снижению чувствительности нижних конечностей. Пациенты сами
не замечают, как травмируют ступни, поэтому вовремя не обрабатывают раны. В трещинах кожи быстро
развивается бактериальная и грибковая инфекция, которая тоже часто остается незамеченной. Постепенно
инфекционный процесс распространяется на глубжележащие ткани, вызывая необратимые изменения. Источник:
Эпидемиология, этиологии и
патогенез синдрома диабетической стопы. Артикова Д.М., Артиков А.Ф. Academic research in
educational sciences. 2023. №1. с.248-254
Классификация заболевания
Классификацию диабетической стопы применяют для упрощения формулировки диагноза, обозначения разных видов и стадий заболевания. В клинических рекомендациях по эндокринологии представлено несколько вариантов классификации диабетической стопы.
По механизму развития выделяют три вида патологии:
- ишемическая — возникает при поражении микроциркуляторного русла;
- нейрогенная — возникает при повреждении нервов;
- нейроишемическая, или смешанная — развивается при поражении сосудов и нервов.
Классификация Wagner выделяет пять стадий развития диабетической стопы:
- 0 — здоровая неповрежденная кожа;
- 1 — язвенный дефект кожи без поражения глубоких тканей;
- 2 — воспаление кожи, подкожной клетчатки и мышц;
- 3 — язва распространяется на кость, вызывает абсцессы, остеомиелит и гнойный артрит;
- 4 — гангрена отдельных частей стопы;
- 5 — гангрена всей ступни.
Классификация Техасского университета включает оценку глубины язвы, степень снижения кровотока и наличие инфицирования стопы.
|
Степень |
I |
II |
III |
IV |
|
А |
Эрозии кожи, которые быстро заживают |
Раны кожи |
Раны, распространяющиеся до сухожилий и суставных капсул |
Разрушение костей и суставов |
|
В |
Инфицированные эрозии, которые быстро заживают на фоне лечения |
Инфицированные раны кожи |
Инфицированные раны, распространяющиеся до сухожилий и суставных капсул |
Разрушение костей и суставов с признаками инфекции |
|
С |
Эрозии на фоне нарушения кровотока в коже стопы |
Раны на фоне нарушения кровотока |
Раны, распространяющиеся до сухожилий и суставных капсул, на фоне нарушения кровотока |
Разрушение костей и суставов на фоне нарушения кровотока |
|
D |
Инфицированные эрозии кожи на фоне нарушения кровотока |
Инфицированные раны кожи на фоне нарушения кровотока |
Инфицированные раны, распространяющиеся до сухожилий и суставных капсул, на фоне нарушения кровотока |
Разрушение костей и суставов на фоне нарушения кровотока, с признаками инфекции |
Классификация WIFI учитывает тяжесть инфекционного процесса, поражающего стопу:
- 0 — признаков инфекции нет;
- I, легкое течение — есть начальные признаки инфекции: отек и покраснение, болезненность при надавливании, гнойное отделяемое из раны;
- II, течение средней тяжести — есть признаки инфекционного воспаления глубоких тканей без ухудшения общего самочувствия;
- III, тяжелое течение — признаки системной инфекции: лихорадка более 38 градусов, учащенное сердцебиение, повышение уровня лейкоцитов крови.
Симптомы диабетической стопы
Диабетическая стопа нередко становится первым проявлением сахарного диабета, который у большинства пациентов очень долго протекает бессимптомно. Заподозрить наличие диабета у человека помогают следующие симптомы:
- постоянная сухость во рту, жажда;
- приступы головокружения, учащенного сердцебиения, потливости;
- снижение работоспособности, быстрая утомляемость;
- частое появление на коже фурункулов, долгое их заживление.
Первые признаки диабетической стопы связаны с ухудшением микроциркуляции крови и поражением периферических нервов:
- снижение чувствительности кожи ног;
- синюшность и бледность кожи;
- чувство онемения, зябкости, зуда и жжения в стопах;
- чрезмерная потливость;
- выпадение волос на ногах.
По мере прогрессирования болезни симптомы ухудшаются:
- на коже образуются эрозии, а затем глубокие язвы;
- ногти ломаются и расслаиваются, под ними образуются гематомы;
- кожа шелушится, становится холодной на ощупь;
- полностью пропадает температурная и тактильная чувствительность;
- появляются боли в ногах в покое и при ходьбе.
Проверить стадию болезни можно путем подсчета расстояния, которое пациент может пройти пешком без ощущения боли:
- 1 — до 1 км;
- 2 — 200-500 м;
- 3 — менее 200 м;
- 4 — боль появляется даже в покое.
Разные формы СДС имеют свои клинические особенности:
- Для начала ишемической формы характерны боли в ногах, заставляющие человека при ходьбе останавливаться на несколько секунд — такой симптом называют перемежающейся хромотой. Кожа стопы бледная и холодная на ощупь, так как нарушен приток крови к ней. В тяжелых случаях снижена или отсутствует пульсация на крупных артериях голеностопа. На пальцах и пятках образуются мозоли, которые долго не заживают и постепенно превращаются в язвы.
- Нейропатическая форма начинается с потери чувствительности кожи стопы. Пациент не ощущает, как повреждает ногу. Между пальцами, на пятках и лодыжках образуются потертости и мозоли, которые постепенно переходят в язвы. Кожа стопы теплая, цвет ее физиологический, пульсация артерий сохранена. Характерно поражение суставов, приводящее к выраженному отеку тканей.
При смешанной нейроишемической форме наблюдаются оба типа симптомов с преобладанием одного из них.
Возможные осложнения
Осложнения обычно появляются у пациентов с различными сопутствующими заболеваниями, а также при отсутствии лечения и тяжелом течении СДС. Все осложнения возникают как закономерное последствие прогрессирования диабетической стопы:
- тромбы в артериях и венах стопы, голени;
- некроз тканей;
- гангрена ступни;
- распространение инфекции с кровотоком и развитие сепсиса.
Позднее осложнение диабетической стопы — сустав Шарко. Развивается вследствие разрушения костной ткани на фоне остеопороза. Все мелкие суставы стопы подвергаются остеолизу, деформируются и перестают удерживать ногу в правильном положении. Сустав Шарко сопровождается высоким риском переломов, которые утяжеляют течение диабетической стопы.
Диагностика
Диагностику СДС проводит эндокринолог. Сначала врач беседует с пациентом, выявляет его жалобы на здоровье
и собирает анамнез болезни. Для постановки диагноза «диабетическая стопа» важны следующие данные:
давность появления симптомов, наличие установленного сахарного диабета или его признаков, наличие
сахарного диабета у ближайших родственников пациента. Источник:
Диабетическая стопа - под контролем. Свиридов Н.В., Горобейко М.Б.
Клінічна ендокринологія та ендокринна хірургія. 2018. №1. с.85-90
При осмотре ног пациента эндокринолог обращает внимание на цвет и температуру кожи, распространенность и глубину язв. С помощью различных инструментов врач определяет степень нарушения чувствительности кожи.
Лабораторная диагностика направлена на оценку степени тяжести диабета, определение типа инфекции:
- общеклинические анализы крови и мочи;
- исследование свертываемости крови;
- глюкозотолерантный тест;
- определение гликированного гемоглобина;
- бактериологический посев отделяемого из ран и язв.
Инструментальные методы диагностики помогают определить глубину поражения тканей, оценить состояние сосудов и нервов:
- рентгенография, компьютерная томография ступней и голеней;
- УЗИ сосудов с допплерографией;
- электронейромиография.
Методы лечения диабетической стопы
Лечением диабетической стопы при сахарном диабете занимаются врачи разных специальностей: эндокринологи, неврологи, дерматологи, сосудистые и общие хирурги. Лечение комбинированное, включает консервативные и хирургические методы.
Принципы консервативного лечения:
- стабилизация сахарного диабета, достижение целевых значений глюкозы крови и гликированного гемоглобина;
- разгрузка стопы с помощью ортопедических приспособлений: ортез, башмак, повязка, костыли;
- регуляция образа жизни;
- медикаментозная терапия;
- физиопроцедуры.
В медикаментозном лечении диабетической стопы используют следующие группы препаратов:
- инсулин или таблетированные сахароснижающие средства;
- антибиотики с учетом этиологии инфекции, вызвавшей воспаление;
- средства для укрепления сосудистой стенки;
- препараты для профилактики образования тромбов;
- средства для улучшения обмена веществ;
- антидепрессанты.
Рекомендации по изменению образа жизни:
- достижение оптимальной массы тела;
- строгий отказ от курения и употребления алкоголя;
- строгое соблюдение диеты;
- самоконтроль уровня сахара крови.
Физиопроцедуры показаны как на этапе консервативного лечения, так и во время реабилитации после хирургического вмешательства:
- магнитотерапия;
- электрофорез;
- УВЧ;
- СМТ-терапия.
Операция показана в случае неэффективности консервативной терапии, прогрессировании СДС и
формировании гангрены стопы. В большинстве случаев пациенту ампутируют пальцы или всю ступню. Источник:
Хирургическое лечение синдрома
диабетической стопы. Пойманова Ю.М. БМИК. 2019. №2. с.128
Прогноз и профилактика
Прогноз диабетической стопы неблагоприятный для жизни и выздоровления. Это связано с поздней диагностикой
как самого СДС, так и сахарного диабета. Консервативная терапия не дает полного восстановления нервов и
сосудов, заболевание в конечном итоге приводит к необходимости ампутации стопы у 24% пациентов.
Смертность даже после хирургического лечения сохраняется на уровне 25-30% пациентов. Источник:
Прогнозирование течения синдрома
диабетической стопы. Норчаев Ж.А., Хамдамов Ш.И., Рахмонов О.Р. Re-health journal. 2022. №2.
с.245-249
Избежать развития диабетической стопы помогут меры профилактики заболевания сахарным диабетом, правила ухода за ногами при уже установленном диагнозе:
- здоровый образ жизни, отказ от вредных привычек;
- рациональное питание;
- адекватная физическая активность;
- поддержание оптимальной массы тела;
- регулярные медицинские осмотры;
- самоконтроль уровня глюкозы крови;
- ежедневный осмотр стоп;
- ношение свободной, удобной и подходящей по размеру обуви;
- соблюдение личной гигиены;
- содержание стоп в сухости и тепле для предупреждения грибковых инфекций.
Синдром диабетической стопы — серьезная проблема в эндокринологии, так как диагностируют патологию у 75-80% пациентов поздно, уже на стадии запущенного сахарного диабета. Лечение представляет определенные трудности, и многим больным требуется ампутация ступни. Улучшить выявляемость патологии, прогноз для жизни и выздоровления помогут профилактические мероприятия, регулярное обследование людей из групп риска по диабету.
Источники:
- Прогнозирование течения синдрома диабетической стопы. Норчаев Ж.А., Хамдамов Ш.И., Рахмонов О.Р. Re-health journal. 2022. №2. с.245-249
- Хирургическое лечение синдрома диабетической стопы. Пойманова Ю.М. БМИК. 2019. №2. с.128
- Эпидемиология, этиологии и патогенез синдрома диабетической стопы. Артикова Д.М., Артиков А.Ф. Academic research in educational sciences. 2023. №1. с.248-254
- Диабетическая стопа. Юрков А.В. Медицинская сестра. 2017. №6. с.24-25
- Диабетическая стопа - под контролем. Свиридов Н.В., Горобейко М.Б. Клінічна ендокринологія та ендокринна хірургія. 2018. №1. с.85-90
10760
