Плевральная пункция

Плевральная пункция (торакоцентез, плевроцентез) – малоинвазивная манипуляция, заключающаяся в проникновении в плевральную полость путем прокола иглой или специальным инструментом. Процедура выполняется с целью диагностики, лечения, в плановом или экстренном порядке.

Диагностическая плевральная пункция позволяет понять: есть ли в плевральной полости воздух, жидкость, определить происхождение жидкости (экссудат, транссудат, лимфа, кровь, гной), сделать ее забор для анализа.

Торакоцентез, проводимый с лечебной целью, нужен для удаления содержимого из плевральной полости, ее промывания, введения лекарственных веществ.

Показания к пункции плевральной полости

Плевроцентез проводится при следующих состояниях:

пневмоторакс;
гидроторакс;
хилоторакс;
гемоторакс;
эмпиема плевры.

Пневмоторакс – это скопление воздуха в плевральной полости. При гидротораксе в полости накапливается транссудат – жидкость, выделяющаяся вследствие нарушения крово- и/или лимфообращения, отечности тканей, имеющая в своем составе белок и лейкоциты. Хилоторакс представляет собой скопившуюся между листков плевры лимфу, гемоторакс – кровь. При эмпиеме плевры полость наполняется гнойным содержимым.

Причины для развития этих состояний, а значит и для выполнения плевральной пункции, очень разнообразные. Это не только болезни легких и плевры, но и патологии других органов и систем, травмы, ранения. Перечислим основные из них:

пневмоторакс – проникающие ранения грудной клетки, механические повреждения закрытого типа (сдавление, переломы ребер), осложнения медицинских манипуляций (ИВЛ, катетеризация, пункция, блокада нерва), разрывы кист, абсцессов, туберкулез, разрыв пищевода, злокачественные опухоли;
гидроторакс – декомпенсированная хроническая сердечная недостаточность, нефротический синдром, патологии печени, сопровождаемые асцитом, злокачественные опухоли средостения, рак яичников, травмы грудной клетки, микседема, перитонеальный диализ;
эмпиема плевры – осложнения гнойно-воспалительных заболеваний легких и плевры (плеврит, пневмония, абсцесс легкого), травмы, попадание инородных тел в плевральную полость и легкие, инфицированный гемоторакс, флегмона мягких тканей грудной клетки, остеомиелит ребер, лопатки;
гемоторакс – кровотечения вследствие травм грудной клетки, прорастания сосудов опухолями, туберкулез, абсцесс легкого, осложнения медицинских вмешательств;
хилоторакс – врожденные пороки развития или повреждение (травматическое, при хирургических вмешательствах) грудного лимфатического протока, доброкачественные и злокачественные образования, захватывающие лимфатическую систему в области средостения и шеи, туберкулез, саркоидоз, медиастинит, синдром верхней полой вены.

Объективными признаками, присутствующими у больного при этих состояниях, являются:

сухой рефлекторный кашель, сопровождающийся болью в груди;
боль, распирающее чувство в грудной клетке на вдохе;
одышка, нехватка воздуха.

Противопоказания к процедуре

Строгих запретов на проведение плевральной пункции нет. В ситуации с беременными женщинами, пациентами с тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями, аномалиями развития грудной клетки, воспалениями кожи в области пункции, решение о возможности плевроцентеза принимается исходя из соотношения «риск-польза», с учетом всех сопутствующих факторов.

Если больной во время манипуляции не может сохранять неподвижность из-за нарушений психики, непрерывного кашля, рассматривается вопрос о назначении успокаивающих, угнетающих кашлевой центр средств.

Подготовка к плевральной пункции и техника ее выполнения

Перед выполнением больному торакоцентеза врач проведет общий осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию грудной клетки, назначит рентгенологическое исследование. Визуально возможна асимметрия грудной клетки (не всегда), при аускультации выслушивается ослабленное дыхание, при перкуссии (выстукивании) – изменяется перкуторный звук в областях скопления воздуха или жидкости. На рентгенографии определяются зона просветления (при пневмотораксе), «поджатое» легкое, смещение органов средостения. Если у доктора возникают сомнения в диагнозе, дополнительно может быть назначена компьютерная томография. Если пункция необходима для удаления жидкости или крови, непосредственно перед ее выполнением показано проведение УЗИ для уточнения предполагаемого объема содержимого плевральной полости и определения точки для пункции.

В остальном особой подготовки к процедуре не требуется, желательно выполнять ее на голодный желудок, во избежание рвотных позывов.

Во время торакоцентеза пациент раздевается до пояса, усаживается «верхом» на стул, спиной к врачу, слегка наклонившись вперед.

При пневмотораксе прокол выполняется по среднеключичной линии, на уровне второго или третьего межреберья. При жидкости в плевральной полости – между лопаточной и средней подмышечной линиями, в седьмом или восьмом межреберье. В обоих случаях игла должна проходить над верхним краем нижележащего ребра, чтобы избежать травмирования нерва и межреберной артерии, проходящих по нижнему краю ребер.

Этапы манипуляции:

обработка операционного поля антисептиком;
местная анестезия;
прокол и продвижение иглы вглубь с одновременной инфильтрацией тканей анестетиком;
вхождение в плевральную полость, которое ощущается как «провал» иглы;
дренирование полости плевры – удаление воздуха, жидкости, крови;
промывание плевральной полости антисептиком, по показаниям – введение лекарственных препаратов;
извлечение иглы;
наложение на место прокола асептической герметичной повязки;
отправка материала на анализ.

В сложных случаях торакоцентез делают под рентгенологическим или УЗИ-контролем. В зависимости от содержимого плевральной полости, его количества, самочувствия больного, в ходе процедуры врач будет использовать различные инструменты (пункционную иглу, троакар с мандреном, системы для дренирования), контролировать объем выводимой жидкости. При необходимости при пункции в плевральную полость может быть введен катетер, который позволит выполнять повторное дренирование, промывание, введение лекарственных средств.

После манипуляции пациент должен некоторое время оставаться под наблюдением медицинского персонала. Рекомендуется постельный режим с приподнятым головным концом кровати в течение 1-2 часов. В это время ведется контроль артериального давления, пульса, частоты дыхания, общего самочувствия.

Возможные осложнения плевральной пункции

Торакоцентез – достаточно сложная процедура, и при неправильной технике ее проведения, отсутствии у врача достаточной квалификации, несоблюдении пациентом указаний доктора, могут возникнуть осложнения. К ним относятся:

травма межреберных артерий, нервов;
вторичный пневмо-, гемоторакс;
инфекционные осложнения;
обморок, коллапс, шоковое состояние;
эмболия коронарных сосудов;
бронхоплевральный свищ.

Для минимизации вероятности появления осложнений важен опыт работы доктора, практика в выполнении подобных манипуляций, соблюдение при процедуре всех правил асептики и антисептики, использование современных и высококачественных инструментов. Все эти условия соблюдаются в «СМ-Клиника» – медицинском центре в Санкт-Петербурге, который в числе прочих услуг предлагает проведение плевральной пункции. Ознакомиться с прайсом на выполняемые в клинике процедуры, записаться на прием можно на сайте медцентра.

Источники:

Современные подходы к диагностике и лечению эмпиемы плевры. Доброквашин С. В., Сысоев П. Н., Волков Д. Е., Демьянов С. Л. ПМ. 2013. №5 (74). с. 34-35
Лечебно-диагностический протокол при спонтанном пневмотораксе. А. М. Хаджибаев, Р. О. Рахманов, Б. И. Шукуров, Ф. Б. Шокиров. Вестник экстренной медицины. 2013. №2. с. 5-9
Прогностическое значение плевральной манометрии при торакоцентезе по поводу синдрома плеврального выпота. Коржук М.С., Хасанов А.Р., Безмозгин К.Г. МНИЖ. 2018. №3. с. 121-124
Комплексная лабораторная диагностика плевральной жидкости при осложнённой внебольничной пневмонии. Богданова И. А., Епифанова М. А., Жук Т. А., Золотовицкая О. С., Коблова М. П., Краснова Н. Н., Резникова О. И., Шушурина С. Е., Швыряева Н. И. Новости клинической цитологии России. 2018. №3-4. с. 12-15