Остеомиелит

• Причины возникновения
• Факторы риска
• Патогенез
• Классификация заболевания
• Симптомы остеомиелита
• Возможные осложнения
• Диагностика
• Методы лечения
• Прогноз и профилактика

Остеомиелитом называют гнойно-воспалительное поражение костей, костного мозга и надкостницы. Это тяжелое заболевание, которое трудно вылечить: в 20–30% случаев остеомиелит рецидивирует даже после успешного лечения. Болезнь приводит к инвалидизации пациентов и нередко становится причиной ампутаций конечностей. Источник:
Междисциплинарный подход к диагностике и лечению остеомиелита. Римашевский Д.В., Ахтямов И.Ф., Федуличев П.Н. ПМ. 2021. №1. с.54-61

На хронический остеомиелит приходится 4% от общего числа заболеваний костей. При этом уровень инвалидизации при этой патологии составляет по меньшей мере 50%. Стандарты лечения болезни —антибиотикотерапия и хирургическая санация.

Факторы риска

Основной фактор риска — травма костей. Остеомиелитом осложняется 3–24% открытых переломов и 1–7% операций по поводу закрытых переломов костей. При болезни, которая развивается после перенесенных хирургических вмешательств, риск заболевания выше, если в кость установили чужеродные материалы. Это могут быть фиксаторы для остеосинтеза, импланты, пластины, винты, стержни, биоинженерные системы.

Среди открытых травм остеомиелитом чаще всего осложняются переломы длинных трубчатых костей: в 25% случаев. Также патология часто развивается после огнестрельных повреждений костей: риск — 5,3–27%.

Остеомиелитом чаще болеют люди с иммунодефицитными состояниями, почечной недостаточностью, онкозаболеваниями, атеросклерозом периферических артерий и сахарным диабетом. Кроме того, при диабете заболевание может развиться даже без травмы: при диабетической стопе происходит некроз (отмирание) мягких тканей и попадание инфекционных агентов, и со временем инфекция достигает кости.

Факторы риска гематогенного остеомиелита — бактериемия (наличие бактерий в крови), эндокардит (воспаление внутренней оболочки сердца) и внутривенное введение наркотиков.

Патогенез

Классификация заболевания

Классифицируют болезнь по типу возбудителя, пути проникновения инфекции, клиническим формам, стадиям и локализации.

По возбудителю

Остеомиелит может быть:

• неспецифический;
• специфический.

Отличие состоит в том, что у специфической инфекции есть собственное название болезни: например, туберкулез, сифилис, бруцеллез. Это однозначно патогенные микробы.

Неспецифическая микрофлора обычно собственных названий болезней не имеет. К ней относится условно-патогенная флора, которая в норме живет в организме (во рту, на коже, в кишечнике), но при попадании в кость размножается и вызывает заболевание.

В актуальных клинических рекомендациях по ведению пациентов с остеомиелитом указано, что под этим заболеванием подразумевается только неспецифическое воспаление костного мозга, кости и надкостницы.

С учетом путей попадания инфекции в кость

Остеомиелит бывает:

• Экзогенный (посттравматический, травматический). Связан с нарушением целостности кости. Инфекция попадает из внешней среды. Источник:
  Современная классификация остеомиелита. Амирасланов Ю.А., Митиш В.А., Борисов И.В., Жуков А.О. Acta Biomedica Scientifica. 2011. №S4. с.18-19
• Эндогенный (гематогенный). Инфекция проникает в кость через кровь из других воспаленных органов.

Посттравматический остеомиелит чаще встречается у взрослых, а гематогенный — у детей. Если инфекция попадает в кость через кровь, то у детей чаще поражаются трубчатые кости, а у взрослых — позвонки.

По стадиям

Болезнь протекает в четыре стадии (фазы течения): первая — воспаление ограничено костным мозгом, вторая — разрушение компактного вещества кости, третья — поражение всех слоев кости с одной стороны и с сохранением опорной функции, четвертая — потеря стабильности кости в результате воспаления всех слоев в поперечнике.

По клиническим формам

Остеомиелит бывает острым и хроническим. В отличие от большинства других заболеваний, форма определяется не длительностью патологии, а наличием секвестров (участков омертвевшей ткани) в кости по данным патоморфологического исследования. Если их нет, значит, остеомиелит острый. Если же появились секвестры, констатируют хронический остеомиелит.

По локализации

Выделяют остеомиелит трубчатых и плоских костей.

Симптомы остеомиелита

 

Клиническая картина заболевания слабо выражена.

Острый остеомиелит развивается в течение двух недель, но обычно прогрессирует быстрее: симптомы появляются уже через несколько дней.

Самые частые клинические признаки:

• покраснение;
• отек;
• локальное повышение температуры.

Реже встречаются такие симптомы:

• боль при движении;
• тупая и ноющая боль в покое;
• лихорадка;
• озноб, слабость и другие проявления общего интоксикационного синдрома.

Для хронической формы остеомиелита характерно появление симптомов более чем через две недели после микробного заражения.

Болезнь протекает волнообразно с периодами ремиссий и обострений. Пациенты могут не испытывать симптомов или ощущать минимальные признаки болезни. В период обострений появляется легкое недомогание, небольшое повышение температуры тела. В остальное время пациента беспокоит слабая боль в области вовлеченной кости, покраснение и отек.

При остеомиелите позвоночника больные испытывают боль при надавливании на проблемный позвонок.

Возможные осложнения

Диагностика

Так как проявляется остеомиелит минимальной симптоматикой, для установления и подтверждения диагноза используют лабораторные и инструментальные методы.

Лабораторная диагностика включает:

• Общеклинические анализы. Позволяют определить признаки воспаления в организме, такие как лейкоцитоз, повышение уровня С-реактивного белка и СОЭ (скорости оседания эритроцитов). Наибольшее значение у показателей С-реактивного белка: его уровень коррелирует не только с тяжестью воспаления, но и с ответом на лечение. Также в ходе диагностики определяют факторы риска остеомиелита, например, диабет, почечную недостаточность. Источник:
  Остеомиелит, современные методы диагностики. Бабаян А.С., Лысенко Е.И., Савкина А.А., Косенко А.А., Гаврилин О.А. Вестник медицинского института «Реавиз»: реабилитация, врач и здоровье. 2022. №2. с.320
• Посев крови. Иногда позволяет выделить культуру бактерий, которые поражают кости. Наибольшие шансы на успех при гематогенном остеомиелите позвонков, ключицы и лонной кости, в то время как при посттравматическом определить возбудителя по анализу крови обычно не удается.

К инструментальной диагностике относится:

• Рентгенография. Один из наиболее часто используемых методов диагностики остеомиелита. Но методика не позволяет обнаружить патологию на ранней стадии. Изменения при рентгенографии становятся заметными при потере 20% и более костного вещества, что происходит не ранее, чем через 10 дней от начала заболевания. Но результаты рентгенографии позволяют исключить другие болезни с похожими симптомами, такие как остеопоротические переломы или метастазы рака в кости.
• МРТ. Самый точный метод диагностики остеомиелита. Позволяет выявить ранние признаки заболевания уже через 3–5 дней после начала инфекционного процесса. Чувствительность и специфичность этого метода достигают 90%. Обычно исследование проводят без контрастирования. Но если требуется отличить остеомиелит от флегмоны или абсцесса, то назначают сканирование с контрастным веществом. Источник:
  Мультиспиральная компьютерная томография в диагностике остеомиелита. Егорова Е.А., Зорина И.С., Сангаева Л.М. ВРР. 2010. №4. с.18-21

  

• Сканирование костей с технецием-99. После введения радиоактивного вещества врачи проверяют, где оно накапливается, в каком количестве. Ядерная визуализация обладает высокой чувствительностью, но низкой специфичностью. Это значит, что с помощью сцинтиграфии можно определить, что кости поражены, но нельзя быть уверенным в том, что это именно остеомиелит, а не другое заболевание. Поэтому методику применяют реже, чем МРТ.

В основном исследование проводят при противопоказаниях к магнитно-резонансной терапии из-за наличия в теле металлических имплантов. Так как сам процесс установки имплантов — одна из возможных причин остеомиелита, встречаются противопоказания к МРТ довольно часто.

• Биопсия кости. Проводят открытым или чрескожным методом. Это обязательное исследование для подтверждения диагноза. Оно определяет наличие остеомиелита, его клиническую форму (острое или хроническое заболевание), какой возбудитель вызвал болезнь, к каким противомикробным препаратам он чувствителен.

Открытая биопсия считается предпочтительнее чрескожной, так как выявить остеомиелит таким способом легче. По сути, это небольшая операция по удалению фрагмента костной ткани.

Биопсию проводят до начала антибактериальной терапии. Если антибиотики назначили ранее, их не отменяют. Как правило, антибактериальные препараты плохо проникают в кости, не убивают всех бактерий, поэтому не снижают диагностическую ценность микробиологического исследования.

Чрескожная биопсия предполагает введение толстой иглы в кость. Ее используют для забора столбика ткани.

Процедуру проводят только через неповрежденную и неинфицированную кожу. Для точного позиционирования иглы используют КТ-контроль. Обычно иглу вводят два раза, чтобы направить материал для гистологического и микробиологического исследования. Это позволяет оценить структуру костной ткани, выявить бактерии, сделать посев на питательную среду, определить чувствительность к антибактериальным средствам.

Метод диагностики врачи подбирают для каждого пациента индивидуально.

Методы лечения

 

Лечение заболевания комплексное. Оно должно включать хирургическую обработку раны, противомикробную терапию и мероприятия для обеспечения регенерации костной ткани.

Если остеомиелит развился после эндопротезирования, требуется удаление протеза. Изредка такую инфекцию можно вылечить без операции. Например, так лечат стрептококковый остеомиелит в области искусственного тазобедренного сустава.

Без операции лечат остеомиелит позвонков, если в них нет имплантов. В некоторых случаях от хирургического вмешательства отказываются, если оно затруднено, например, при поражении костей таза. В таких ситуациях применяют более продолжительную и интенсивную антибиотикотерапию. Источник:
Современные аспекты диагностики и лечения остеомиелита. Бердиярова Ш.Ш., Муртазаева Н.К. ReFocus. 2022. №4. с.155-158

Консервативное лечение

Для лечения остеомиелита всегда требуется антибактериальная терапия. Какие препараты назначит врач, зависит от возбудителя. Обычно курс длительный и включает несколько антибиотиков.

Хирургическое лечение

Антибиотики плохо проникают в некротизированную кость. Поэтому большинству пациентов нужен хирургический этап лечения. В ходе операции врачи удаляют поврежденные участки кости.

Если остеомиелит связан с поражением периферических артерий, перед удалением некротизированных участков костной ткани обязательно проводят реваскуляризацию — операции и процедуры по восстановлению кровоснабжения конечности.

Прогноз и профилактика болезни

Для большинства пациентов прогноз благоприятный. Болезнь удается вылечить, но на это уходит несколько месяцев. Нередко приходится перенести несколько операций.

Риск рецидива остеомиелита в течение 12 месяцев составляет 30%, а если возбудитель — синегнойная палочка, то 50%. Хуже прогноз при болезни, которая связана с размещением имплантов в костной ткани.

Профилактика заболевания заключается в предоперационном лечении антибиотиками. Их вводят внутривенно за 30 минут до разреза кожи. Обычно это цефазолин или цефуроксим. Эти меры снижают частоту инфекций при операциях на костях до 0,5–2%.

Источники:

 

• Остеомиелит, современные методы диагностики. Бабаян А.С., Лысенко Е.И., Савкина А.А., Косенко А.А., Гаврилин О.А. Вестник медицинского института «Реавиз»: реабилитация, врач и здоровье. 2022. №2. с.320
• Междисциплинарный подход к диагностике и лечению остеомиелита. Римашевский Д.В., Ахтямов И.Ф., Федуличев П.Н. ПМ. 2021. №1. с.54-61
• Современные аспекты диагностики и лечения остеомиелита. Бердиярова Ш.Ш., Муртазаева Н.К. ReFocus. 2022. №4. с.155-158
• Современная классификация остеомиелита. Амирасланов Ю.А., Митиш В.А., Борисов И.В., Жуков А.О. Acta Biomedica Scientifica. 2011. №S4. с.18-19
• Мультиспиральная компьютерная томография в диагностике остеомиелита. Егорова Е.А., Зорина И.С., Сангаева Л.М. ВРР. 2010. №4. с.18-21